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* | |||
Tel* | - - | * | |
회신기한* | 달력넣어주세요. |
대상자 | * | |
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* | 남 여 | |
* | 세 - | |
* | 있음 없음 알수없음 | |
생년월일 | 달력으로 체크하게 해주세요. | |
건강보험 의료급여1종 의료급여2종 차상위 기타 () | ||
* | ||
* | - - | |
* | 구두 동의 서면동의(첨부파일) | |
* | 센터연락허용 본인직접연락 | |
보호자 (가족) |
성명 | |
전화번호 | - - |
정신증 * |
조현병
조현형장애
기타정신증
조현정동장애
정신증 고위험군 정신증 동반 조울병 정신증 동반 우울증 기타() |
---|---|
비정신증 * |
자살행동장애
우울증
조울병
불안장애
성격장애 강박주범장애 PTSD 기타() |
소아청소년 * |
ADHD
발달장애
틱장애
품행장애
물질남용 적응장애 지적장애 기타() |
정신증 * |
환청
망상
이상행동
우울증상
불안증상 수면장애 대인간계 어려움 기타() |
---|---|
비정신증 * |
음주
물질남용
금단
내성
갈망 인터넷(게임)과몰입 도박집착 기타() |
대상자욕구 및 |
자해 및 자살 * | 자해 자살사고 자살계획 및 준비 자살시도 해당없음 알수없음 |
---|---|
타해 및 폭력행동 |
매우높음 높음 높음 보통 낮음 거의없음 알수없음 |
평가의견 |
치료순응도 | 상 중 하 |
---|---|
신체질환 |
있음 없음 알수없음 |
복용중인 약물 | 있음 없음 알수없음 |
정신과 치료력 |
있음 없음 알수없음 |
주요검사결과 |
의뢰 희망자 * | 본인 가족 치료자 기타 () |
---|---|
주된 의뢰이유 * |
사례관리(일반,집중)
주간재활
집단프로그램 참여 직업재활 사회기술훈련 외래방문 및 약물관리 자조모임 가족교육 및 지지 복지자원연계 |
치료기관(병원)연계 평가 및 상담 마음건강주치의 위치중재 | |
기타 () | |
인트라넷 용 * |
약물치료
진단평가
심리검사
정신사회적 치료 입원 기타 () |
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의뢰일 | 2016년 12월 13일 | 수신처 | 광주북구정신건강증진센터 |
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연락처 | Tel : 062-267-5510 |