[상담 및 의뢰 中 의뢰 서식(아동‧청소년) - 보호자 동의서 서식]

- 보호자 동의서 -

본인은               의 보호자로서

아동‧청소년의 평가 및 상담, 심리정서지원을 위하여 상기 기관에 의뢰‧ 연계하는 것에 동의합니다.

20     년     월     일

보호자 :                      (서명)

대리인 :  보호자 구두동의 시 작성  (서명)

학생과의 관계 :